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SANTÉ. Une nouvelle approche pour le traitement de l’anévrisme

SANTÉ

Les chirurgiens vasculaires de Yale Medicine traitent au moins 80 % des anévrismes de l’aorte par des approches peu invasives - et cela inclut certains des cas les plus compliqués. (Image : pixabay / CC0 1.0)

Un anévrisme de l’aorte est une anomalie vasculaire discrète, souvent silencieuse, qui peut devenir mortelle si elle n’est pas traitée. Dans la plupart des cas, les personnes atteintes de cette maladie ignorent qu’elles ont une dilatation de la paroi de l’aorte, la plus grosse artère du corps, qui transporte le sang oxygéné du cœur vers les membres et les organes en passant par le thorax.

L’anévrisme est une dilatation anormale d’une artère avec une déformation localisée de la paroi artérielle. Si la maladie n’est pas diagnostiquée à temps, cette paroi peut se rompre, provoquant une hémorragie interne qui peut s’avérer mortelle. Lorsque cette situation se produit, une intervention d’urgence est nécessaire. Les soins apportés aux patients atteints d’un anévrisme de l’aorte, diagnostiqué chez environ 200 000 américains chaque année, se sont considérablement améliorés au fil des ans.

La chirurgie ouverte a longtemps été le choix traditionnel pour le traitement de l’anévrisme. Cet acte  impliquait une importante incision abdominale, plusieurs jours d’hôpital et plusieurs mois de convalescence. Mais aujourd’hui, de nouvelles approches innovantes et efficaces ont été développées et les traitements s’avèrent moins lourds pour les patients. Raul Guzman, médecin, chirurgien vasculaire et chef de la division de chirurgie vasculaire et endovasculaire de Yale, a déclaré : « Nous traitons au moins 80% des anévrismes de l’aorte avec des approches peu invasives - et cela inclut certains des cas les plus compliqués. »

Lui et ses collègues Cassius Iyad Ochoa Chaar, M.D., M.S., et NaiemNassiri, M.D., utilisent la technique de réparation endovasculaire pour les anévrismes de l’aorte, qui peut être effectuée en insérant un cathéter (tube fin) dans l’artère fémorale. Un stent auto expansible est placé dans l’aorte pour la renforcer. L’endoprothèse peut ensuite être dilatée pour se sceller en place et empêcher les effets de la pression sur la paroi aortique affaiblie.

Atteindre les zones difficiles du corps

L’aorte est la plus grosse artère du corps. Elle a la forme d’une canne. Elle part du cœur et descend au travers du thorax jusqu’à l’abdomen. Les anévrismes sont plus fréquents dans la partie abdominale, mais peuvent également se produire dans la poitrine. Les anévrismes de l’aorte thoracique sont les plus susceptibles d’être associés à des causes génétiques, alors que les anévrismes de l’aorte abdominale sont plus souvent liés à des facteurs environnementaux, ou au mode de vie, comme le tabagisme.

Les anévrismes de l’aorte thoracique sont les plus susceptibles d’être associés à des causes génétiques, alors que les anévrismes de l’aorte abdominale sont plus souvent liés à des facteurs environnementaux ou au mode de vie, comme le tabagisme. (Image : pixabay / CC0 1.0)
Les anévrismes de l’aorte thoracique sont les plus susceptibles d’être associés à des causes génétiques, alors que les anévrismes de l’aorte abdominale sont plus souvent liés à des facteurs environnementaux ou au mode de vie, comme le tabagisme. (Image : pixabay / CC0 1.0)

La réparation endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte, réalisée pour la première fois dans les années 1990, est maintenant considérée comme la norme pour les anévrismes de l’aorte abdominale. Pour l’anévrisme au niveau du thorax, on utilise maintenant la réparation de l’aorte endovasculaire thoracique. Les progrès médicaux ont permis l’amélioration des outils et des dispositifs utilisés pour la réparation des anévrismes, a déclaré le Dr Guzman : « Nous utilisons maintenant des endogreffes de troisième et quatrième générations. Grâce aux contributions de bio-ingénieurs et de chirurgiens vasculaires, les dispositifs que nous utilisons sont maintenant plus durables et plus faciles à déployer. Ils sont devenus une partie intégrante de notre pratique ».

L’un des changements survenus au cours des dix dernières années est que les chirurgiens vasculaires sont désormais mieux à même de traiter les anévrismes aortiques qui impliquent les vaisseaux des reins et de l’intestin. Le Dr Guzman a poursuivi en disant :

« Il y a tant de questions techniques que les chirurgiens doivent prendre en compte lorsqu’ils traitent différents types d’anévrismes, comme le choix du greffon à utiliser et la meilleure façon de le livrer à la zone affectée. Au fil du temps, nous sommes devenus assez à l’aise avec les différentes greffes et dans la détermination des situations lors de traitements spécifiques ».

Assistance aux patients âgés

Les chirurgiens expérimentés prennent en compte divers facteurs pour déterminer la meilleure approche de traitement, tels que la santé du patient, la taille de l’anévrisme et son emplacement le long de l’artère. Pour certains patients, tels que ceux à la configuration anatomique complexe et les jeunes en bonne santé, la chirurgie ouverte traditionnelle peut encore être la meilleure option (elle peut être plus performante à long terme).

Une intervention pour un anévrisme de l’aorte prend environ deux heures, explique le Dr Chaar. Les interventions se font parfois sous anesthésie locale, ce qui est plus sûr chez les patients âgés pour lesquels l’anesthésie générale peut présenter plus de risques. (Image : pixabay / CC0 1.0)
Une intervention pour un anévrisme de l’aorte prend environ deux heures, explique le Dr Chaar. Les interventions se font parfois sous anesthésie locale, ce qui est plus sûr chez les patients âgés pour lesquels l’anesthésie générale peut présenter plus de risques. (Image : pixabay / CC0 1.0)

Mais un avantage important pour les patients subissant une réparation endovasculaire est que les chirurgiens vasculaires et cardiaques sont capables de travailler ensemble dans une « salle d’opération hybride », où ils peuvent passer à une opération ouverte, si nécessaire. (L’hôpital de Yale New Haven dispose par exemple de deux salles d’opération hybrides à plein temps). Grâce à cela, le Dr Chaar dit avoir pu mettre la chirurgie peu invasive à la disposition d’un plus grand nombre de patients au fil du temps, y compris les patients des services d’urgence ayant subi des ruptures et les patients à partir de 90 ans qui courent un risque plus élevé de complications en cas d’intervention chirurgicale importante.

Une procédure de réparation endovasculaire des anévrysmes aortiques prend généralement deux heures, explique le Dr Chaar. Il a parfois pratiqué l’intervention sous anesthésie locale, ce qui est plus sûr pour les patients âgés pour lesquels l’anesthésie générale peut présenter plus de risques. Alors qu’une opération ouverte nécessiterait plusieurs jours d'hospitalisation, y compris du temps dans une unité de soins intensifs, les patients ayant subi une réparation endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte ont souvent été en mesure de rentrer chez eux le lendemain.

L’expérience d’un patient

L’un des patients du Dr Chaar, un pathologiste de Yale à la retraite du nom de Steve Downing, qui approchait les 90 ans, s’est vu diagnostiquer un anévrisme aortique abdominal de 7,2 centimètres. (Le risque de se rompre pour un anévrisme abdominal de plus de 5,5 centimètres est estimé à 2 % en un an).

Le Dr Downing connaissait bien les risques liés aux anévrismes, mais il hésitait à subir une intervention chirurgicale, même s’il s’agissait d’une procédure élective peu invasive. Il a déclaré : « Je pensais qu’à cause de mon âge, je devrais m’en sortir et voir ce qui se passe. »

Puis, il a commencé à ressentir une douleur au niveau de l’abdomen, et un scanner aux urgences a montré une fuite potentielle de l’anévrisme. Une conversation avec son médecin traitant l’a convaincu de se soumettre à la réparation de l’anévrisme. Le Dr. Chaar a réparé l’anévrisme. Il a expliqué : « Nous avons mis le stent et un brassard supplémentaire plus haut pour obtenir une bonne étanchéité. C’était difficile, mais ça s’est bien passé ».

Plusieurs mois plus tard, le Dr Downing dit qu’il se sent aussi bien qu’avant l’opération : « De mon point de vue, c’était excessivement simple et facile. Pratiquement aucun inconfort. Il n’y a eu aucune interférence avec aucun autre système organique, et le flux sanguin vers mes jambes est aussi normal qu’il l’a toujours été ».

Faut-il réaliser un dépistage systématique des anévrismes de l’aorte ?

Bien que le dépistage et la sensibilisation aux facteurs de risques potentiels puissent aider (voir ci-dessous), de nombreux anévrismes sont découverts accidentellement lors de scanners, d’échographies ou de radiographies exécutés pour évaluer d’autres problèmes. Un faible pourcentage de personnes présentent des symptômes tels que des douleurs abdominales ou dorsales. Le Dr Chaar a déclaré : « Parfois, lorsque l’anévrisme est important, un médecin peut le sentir en palpant l’abdomen lors d’un examen ».

Le groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) recommande aux hommes âgés de 65 à 75 ans qui fument ou ont déjà fumé, de subir un examen unique par ultrasons pour les anévrismes de l’aorte abdominale (même s’ils ne présentent aucun symptôme) et un dépistage sélectif pour les hommes de cette tranche d’âge qui n’ont jamais fumé. En 2018, la Société des chirurgiens vasculaires est allée plus loin en recommandant les mêmes critères de dépistage pour les femmes ayant des antécédents de tabagisme.

En 2018, la Société de chirurgie vasculaire est allée plus loin en recommandant les mêmes critères de dépistage pour les femmes ayant des antécédents de tabagisme. (Image : pixabay / CC0 1.0)
En 2018, la Société de chirurgie vasculaire est allée plus loin en recommandant les mêmes critères de dépistage pour les femmes ayant des antécédents de tabagisme. (Image : pixabay / CC0 1.0)

Les chirurgiens vasculaires de Yale Medicine encouragent toute personne qui fume ou qui a des antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte - et toute personne qui s’inquiète pour une raison quelconque - à parler à son médecin de la possibilité d’un dépistage.

Une stratégie de prévention des anévrismes

En attendant, les chercheurs étudient d’autres moyens pour empêcher les anévrismes de croître jusqu’à une taille qui mettrait les patients en danger. L’un d’entre eux consisterait à prescrire des médicaments pour réduire l’inflammation autour de l’aorte, explique le Dr Guzman, qui ajoute : « La façon la plus évidente de prévenir les anévrismes de l’aorte est d’amener les gens à arrêter de fumer ».

Il poursuit en disant que le tabagisme serait la cause d’environ 75 % de tous les anévrismes de l’aorte abdominale, et qu’il constitue également un facteur de risque pour les anévrismes thoraciques. Les chercheurs pensent que le tabagisme entraîne une inflammation de la paroi aortique, ce qui endommage la paroi et permet à l’artère de se dilater.

« À un moment donné, les taux de tabagisme ont eu tendance à baisser, et donc le nombre de patients qui ont développé des anévrismes aortiques a également diminué. Mais maintenant, il semble que les taux de tabagisme ne diminuent plus, et donc, malheureusement, nous continuons à voir des patients avec des anévrismes qui auraient pu être évités », a-t-il ajouté.

Fourni par : Kathy Katella, Université de Yale (Note : les documents peuvent être modifiés en ce qui concerne le contenu et la longueur).

Traduit par Fetty Adler

Version en anglais : A New Treatment Approach for Deadly Aneurysms